臺北市士林區蘭雅國小

學生行為違規反省單

 _____年______班______號  姓名：_____________家長簽名：           

一、發生時間：______年______月______日（星期     ）

二、發生地點：_____________________________________________

三、發生了什麼事：　　　　　　　　　　　　　　　____________________________________________＿＿＿＿＿＿

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四、我為什麼這麼做：

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五、這麼做會有什麼危險：   ________________________________________________________    ________________________________________________________    ________________________________________________________

六、以後如果再遇到這種情形，我會怎麼做？   _________________________________________________________   

七、發生這件事情，我想說：

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                                    家長簽名：